Заведующему МБДОУ «ДС № 421 г. Челябинска»
Герасимовой Татьяне Николаевне
Мама:____________________________________
( указать полностью Ф. И.О. (при наличии)

___________________________________________
( адрес фактического проживания)

Контактный телефон:
______________________________________________

Папа:__________________________________
( указать полностью Ф. И.О. (при наличии)

_______________________________________
( адрес фактического проживания)

Контактный телефон: ______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

Дата рождения ребенка__________________место рождения_________________________________
проживающего по адресу ______________________________________________________________
в МБДОУ «ДС № 421 г. Челябинска» в группу____________________________________________
(компенсирующей или общеразвивающей направленности)

К заявлению прилагаю копии следующих документов:
1. Паспорт родителя (законного представителя):
_____________________________________
2. Медицинское заключение
_____________________________________
3. Свидетельство о рождении ребенка
______________________________________
4. Свидетельство о регистрации ребенка по месту жительства (с закреп. территории)_____________________
5. Коллегиальное заключение ПМПК ( для детей с ОВЗ)
______________________________________
6. Иные документы (на усмотрение родителей) ____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с
образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и
осуществление образовательной деятельности права и обязанности воспитанников
Ознакомлен (а) ____________/__________________________________
(подпись)

(Ф И.О.).

Выражаю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение) использование, распространение (передачу 3-м лицам)
способами, не противоречащими закону, моих персональных и данных моего ребенка. Настоящее
согласие сохраняет силу до выбытия ребенка из МБДОУ в СОШ).
«___»________________20___г.

___________________/____________________________

(подпись)
(Ф И.О.).
Доверяю
забирать
своего
ребенка
из
МБДОУ
«ДС
№
421
г.
Челябинска»___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
(указать родственные связи) Ф.И.О. (полностью)
Согласен(а) на использование фото и видео материалов с изображением ребенка.
«___»__________________2017 г.
______________________/_____________________________
(подпись)
(Ф.И.О.).

Регистрационный №____________________________ «____»_______________2017г.